现将有关动脉、静脉导管置入术的习惯证、禁忌证、操作技能、留意事项以及常见并发症等叙述如下。
药物的安排吸收，依赖于该安排的毛细血管血流。在正常状况下，许多药物可经肌肉和皮下打针吸收。可是，在休克状况、在心肺复苏(CPR)状况下，患者的心功用处于低排状况，或者循环功用衰竭，此刻，假如经过皮下或肌内打针给药，药物的吸收和散布将遭到严峻影响。这时只需经静脉给药，才干确保药物能够敏捷进入血液循环。经过外周或中心静脉置人静脉套管针，树立有用、敞开的静脉通路，是每位医护人员，特别是霈要随时预备抢救危重患者的医护人员，有必要娴熟掌握的基本技能之一。它首要使用于：①静脉给药②输液、输血以快速康复血容量及坚持静脉液体医治；③收集静脉血标本；④将较长的静脉导管置入心脏部位（中心循环），抵达右心房，乃至右心室和肺动脉，能够进行血流动力学、心功用、机体循环氧合状况的监测，还能够进行心脏电生理查看和心脏电起搏。
动、静脉穿刺管置入术是临床上最常用的一种医疗、护理操作技能，有时乃至是抢救危重患者的关键技能和履行医治办法的重要途径。据统计，住院患者中80%以上需求承受静脉穿刺医治，而在重症监护病房，80%以上的患者需求承受动、静脉穿刺以完成必要的监测，查看和医治。跟着医疗科技的不断提高，该技能也有了相应的发展，输液办法呈现了经外周中心静脉置管输液、直接深静脉置管输液等新技能；输液东西呈现了套管针、经外周静脉穿刺中心静脉导管(PICC)、深静脉导管以及与之相配套的肝素帽、可来福接头等新设备。
一、穿刺的常用静脉
（一）外周静脉
1．上肢，特别是前臂静脉。
2．下肢静脉。
3．颈外静脉。
（二）中心静脉
1．股静脉。
2．颈内静脉。
3．锁骨下静脉。
二、外周静脉穿刺术
外周静脉穿刺的长处是：①相对简单、快速且安全，即便在CPR期间，也能够挑选外周静脉穿刺，但有必要挑选较粗、简单穿刺的外周静脉，如：头静脉、颈外静脉；②外周静脉穿刺，技能要求较低，一般的心肺复苏抢救小组成员都能进行这些操作；③与中心静脉穿刺比较，外周静脉穿刺即便构成血肿，也较简单发现并按压止血。因而，特别适合于需求抗凝医治或已经承受抗凝和有严峻凝血功用障碍的患者。
外周静脉穿刺的缺陷是：①在肥壮患者，周围血管常常暴露不清；②当患者处在心肺复苏低灌注状况时，其外周血管常陷落，行穿刺十分困难，乃至因而延误抢救机遇；③心脏停搏期间，由外周静脉注入的药物进入中心有用循环的时刻，显着延伸，故影响药物及时起效。为了补偿此缺乏，能够选用上肢静脉穿刺，且在注药后可选用抬高上肢及液体冲刷的办法，加快药物进入中心有用循环。鉴于外周静脉穿刺相对简单，这里不再胪陈，下面首要介绍中心静脉穿刺术。
三、中心静脉穿刺术
中心静脉穿刺置管是测量静脉压、监测右心负荷和长时间静脉输液及静脉内高养分的重要手法。穿刺途径有颈内静脉、锁骨下静脉及股静脉。
在危重患者抢救医治过程中，留置深静脉导管是监测和医治的一种重要手法。危重患者的病况杂乱，血管条件各异，病况康复程度难以预料，根据病况的需求，树立安全可靠、经久耐用的静脉通路显得十分重要。
（一）习惯证
1.各类严峻脱水、失血、血容量缺乏及各种原因的休克状况、和其他重危患者经周围静脉不能有用完成医治和无法行周围静脉穿刺者。
2．需承受很多快速补充血容量或输血的患者。
3．需长时间静脉输注高渗或有刺激性液体或施行全静脉养分者。
4．需求经中心静脉导管安顿心脏临时起搏器。
5．运用中心静脉导管测定中心静脉压，随时调理输入液体的量和速度。
6．需长时间屡次静脉取血化验及临床研讨。
7．对心肺功用不全和各类心血管手术及其他大而杂乱的手术患者进行中心静脉压、肺动脉插管、心血管造影等各种监测及操作。
8．用于急诊血透或换血疗法及静脉高养分疗法等。
（二）禁忌证
1．锁骨外伤。
2．穿刺部位部分有感染。
3．严峻凝向．功用障碍。
4．患者振奋、烦躁、不能协作。
（三）操作技能
1．颈内静脉穿刺插管术
(1)血管解剖：颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，在颅底的颈静脉孔处续于乙状窦，随同颈内动脉下降，上段坐落该动脉之背侧，后达其外侧，向下与颈总动脉（偏内）、迷走神经（偏后）共同坐落颈动脉鞘内。
该静脉在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇组成头臂静脉。以乳突尖和下颌角连线中点至胸锁关节中点的连线作为颈内静脉的体表投影。甲状软骨上缘水平以上为上段，甲状软骨上缘水平以下再分红中、下两段。颈内静脉上、中、下段的外径别离为12.0mm、13.9mm和14.6mm。胸锁乳突肌方位安稳，其前缘与颈内静脉上、中、下段的中点的间隔别离为1.0mm、7.0mm和13.3mm．后缘与颈内静脉上、中、下段的中点的间隔别离为19. 4mm、12. 7mm和9.3mm。
(2)右侧颈内静脉穿刺径路（图-1）：
图-1 颈静脉和锁骨下静脉入路及 穿刺点示意图
1)前路：将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧，右手持针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈30°～40°，常于胸锁乳突肌的中点前缘入颈内静脉。
2)中路：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三角，在此三角形极点穿刺。针轴与皮肤呈30°，针尖指向同侧乳头，一般刺入2～3cm即入颈内静脉。
3)后路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下1/3交点，约锁骨上5cm处进针，针轴一般坚持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。
(3)过程：①患者取仰卧位，头部转向对侧45°，颈部较短者，肩颈部垫高使头后仰；②惯例消毒皮肤、铺巾，穿刺点用l%普鲁卡冈或利多卡冈部分麻醉；③现在临床常用钢丝引导式中心静脉导管，取中路进针，坚持穿刺时打针器具有必定的负压，边进针边回抽，抽到静脉血时，削减穿刺针与额平面的视点，即打针器的穿刺进针时与躯体水平面的视点减小，假如此刻血液回抽仍很顺畅时，同定穿刺针的方位；④经穿刺针刺进扶引钢丝，体外保存约40cm，退出穿刺针；在提出穿刺针时需求留意一边进导丝，一边退针．不然常会把导丝带出血管外；⑤从扶引钢丝尾刺进扩张管，在进入皮肤前，用11号刀片在导丝进入皮肤的部位，将皮肤切断一个1.5mm的小口，使扩张导管顺利进入皮肤，然后按一个方向旋转推送，将扩张管旋入血管后，左手用无菌纱布按压穿刺点稍偏下导丝进入血管的部位，以操控出血并拔除扩张管；⑥将静脉留置导管顺扶引钢丝置入血管中，一般导管刺进深度为13～l5cm;一起将导丝抽出，防止引起严峻不良后果；⑦将装有生理盐水的打针器别离衔接每个导管尾端（“猪尾巴”），在抽吸回血后，向管内注入2～3ml含少数肝素的生理盐水，断定卡板，取下打针器，拧上肝素帽；⑧将导管同定片同定在挨近穿刺点处，一起用缝针固定导管外翼于皮肤，以防迁延时导管脱出，用纱球掩盖穿刺及缝合处，通明胶膜固定；⑨衔接输液器。
2．锁骨下静脉穿刺插管术
(1)血管解剖：锁骨下静脉是腋静脉的接连，呈轻度向上的弓形，长3～4cm，直径1～2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相集合构成头臂静脉，其集合处向外上方敞开的角叫静脉角。近胸骨角约内侧，两条头臂静脉汇组成上腔静脉。锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌；后上方则为锁骨下动脉、动、静脉之间由厚约0.5cm的前斜角肌隔开；下方为第1肋，内后方为胸膜顶。锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm，该静脉的管壁与颈同有筋膜、第1肋骨膜、筋斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相邻，因而方位安稳，不易发作移位，有利于穿刺，但管壁不易回缩，若术中不慎易进入空气导致气栓。在锁骨近心端，锁骨下静脉有一对静脉瓣，可防止头臂静脉的血液逆流。
(2)穿刺径路
1)锁骨上入径：在锁骨上1cm，距胸锁乳突肌外缘lcm的锁骨上窝进行部分麻醉，并用打针麻醉剂的细穿刺针，以与纵切面和水平面呈45°、冠状切面约30°，经锁骨后向内下方向进针，进行试探性穿刺。一般进针3cm左右即进入锁骨下静脉或锁骨下静脉和颈内静脉的交界处。操控穿刺方向后，拔出细针，再用套针或密闭体系设备按同一方向穿刺置管。进入静脉时有显着的空虚感，并当即有血液反流人穿刺用的针筒（图-2）；或坚持试探性穿刺的细针原位不动，用穿刺套针紧贴试探性穿刺细针，坚持与细针方位平衡行方向共同，进入血管后，再拔出细针。
图-2锁骨下静脉穿刺——锁骨上途径
2)锁骨下入径：在锁骨中点的下缘或锁骨的内1/3与中1/3交界处进行麻醉，继而沿锁骨后经第一肋的前方，向内和稍向上进针。一般需进针4 --6cm，其他操作与锁骨上入径置管相同（图—3）。
图-3锁骨下静脉穿刺——锁骨下途径
(3)过程：①患者肩部稍垫高，头转向对侧，如能取头低位15°更有利于穿刺；②消毒皮肤、铺巾、穿刺点部分麻醉，穿刺东西同颈内静脉穿刺；③按锁骨下或锁骨上径路穿刺；④其他同颈内静脉插管术。
3．股静脉穿刺插管术
(l)血管解剖：股静脉是下肢的首要静脉于，其上段坐落股三角内，股i角的上界为腹股沟韧带，外侧是缝匠肌的内侧缘，内侧界为长收肌的内侧缘，前壁为阔筋膜，后壁洼陷，由髂腰肌与耻骨肌及其筋膜组成。股三角内的血管、神经摆放联系是：股动脉居中，外侧为股神经，内侧为股动脉（图-4）。
图-4股静脉穿刺
(2)穿刺过程：①患者取仰卧位，穿刺侧下肢伸直稍外展，寻觅股动脉搏动显着处，也可在髂前上棘和耻骨结节之间齐截连线，股动脉走向与该线的中点相交，股静脉在股动脉内侧0. 5cm处；②惯例消毒皮肤，戴手套，铺巾，作部分滋润麻醉；③打针器抽取肝素盐水冲刷穿刺针、导管及导管丝；④以左手的示指、中指、环指并排按住股动脉搏动最显着处，右手以执笔式持穿刺针，于穿刺允许侧方向与皮肤呈30°～40°进皮后与股动脉平行缓慢进针3～4cm，抽回血或进针4cm缓慢退针，抽回血；⑤抽回血后，左手固定穿刺针，右手持导丝经打针器尾部慢慢送入血管30cm，左手按压尾丝，拔出穿刺针，先将扩张导管套入导丝，经皮肤进入扩张血管，再将导管套入导丝（导丝显露导管尾部），送入股静脉，拔出导丝，衔接装有肝素盐水的打针器，抽回血后推人肝素盐水正压封管、导管末端接三通管、肝素帽；⑥将导管外翼小孔与皮肤缝合固定，通明敷料贴掩盖，衔接输液设备放松导管夹，并用胶布固定导管与大腿上。
（四）三种径路的优缺陷
1．颈内静脉穿刺具有定位清晰，穿刺成功率高，穿刺点离胸膜远，能够防止发作气胸、血胸、胸腔积液及损害颈动脉之类并发症等长处。但重复穿刺易误伤颈内动脉引起血肿，乃至压榨气管，而且不适用于凝血酶原时刻延伸的患者，穿刺成功后固定较难，不易长时间保存。
2．锁骨下静脉穿刺易于同定和消毒护理，且不易污染，不影响患者颈部和四肢活动。但气胸发作率高，国外报导为1.9%，国内报导发作率一般低于0.5%
3．股静脉穿刺因导管端一般不能抵达中心静脉部位，导管行程过长及留置时刻长引起血栓性静脉炎的时机添加，股静脉坐落腹股沟，是三种深静脉置管最易于发作感染的部位，临床已趋于少用。可是在气管切开伴有很多分泌物，头颈部烧伤和开颅手术患者则简捷有用，且无气胸、血胸、空气栓塞等并发症。
（五）留意事项
1．每次穿剌术者都要做到心中有数，不做盲穿或无目的性的、无解剖定位根底的重复重复穿刺，动作缓慢轻柔，且忌粗犷，争夺一次穿刺成功。
2．挑选穿刺途径时需求熟知左颈内静脉后边及前斜角肌的前方有胸导管经过，左边穿刺易损害胸导管，且左肺尖与胸膜顶较右侧高，所以，临床上多选用右颈内静脉穿刺。若有必要于左边进行，应选后路颈内静脉穿刺可能更适宜。
3．定位精确 医生应选用自己最娴熟的定位办法，以提高穿刺精确率及减轻安排损害。最好在麻醉过程中一起断定血管的方位。把握不十分断守时，宜用细针探查到血管后再用穿刺针进行穿刺，不要直接用粗针重复探试锁骨下静脉。
4．严厉掌握穿刺方向及深度，了解穿刺针的方位及其所经过或抵达之处的解剖结构。
5．一次未成功，需再次穿刺时，要使穿刺针退至皮下或彻底退出，用肝素盐水冲刷后再进行。重复在一处穿刺或稍退针即改变方向穿刺等，均易撕裂血管壁，构成严峻出血、部分血肿，乃至影响手术，影响术后呼吸及脑或肢体的灌注。
6．判别动静脉经过回血的色彩和血管内的压力来判别动、静脉。静脉血往往不动或继续缓慢地向后推进，血液呈暗红色。动脉血流则呈顿挫式，血色鲜红。但在严峻缺氧、休克或静脉压力升高、三尖瓣关闭不全的患者．有时较难作出精确的判别。但当衔接液体后，假如在动脉内，液体常呈现倒流现象，在监护仪上，动脉波形高而尖，静脉波形浅而陡峭。
7．需求留意刺进扶引钢丝J形扶引钢丝的曲折方向有必要与估计的导管走向共同，不然可能会呈现扶引钢丝打折或导管异位的状况。
8．导管留置的办理导管的重力滴速可达80滴／分。如发作导管打折、移动、脱出或凝血，可导致滴速显着减慢。新近的堵塞，可试用Iml生理盐水冲管；如无效或堵塞时刻较长，应拔除导管。不宜用大力冲、推闭塞的中心静脉导管。在导管留置期，不管是否运用这个静脉留置的导管，都需求每天用2～3ml
的肝素(l0--I00U/ml)生理盐水冲刷管道1～2次；穿刺点隔2～3天替换1次敷料；如发现部分红肿、导管方位改变、皮下渗液或缝针松动等状况，应及时作出相应的处理。
9．拔除静脉置管后要及时行穿刺孔按压5～10分钟，有抗凝和出血倾向的患者，需求按压大于30分钟。
（六）常见的并发症
1．气胸是较常见的并发症，多发作于经锁骨下的锁骨下静脉穿刺，经颈内静脉的低点穿刺，经锁骨上行锁骨下静脉穿刺，也能够发作。清醒患者需求通知患者操作中不要用力呼吸，咳嗽。运用呼吸机的患者，操作时需求将潮气量调小，以防肺过度膨胀，发作气胸。穿刺置管后，需求操作者做胸部的物理查看，并及时拍照胸部X线片，查看导管的方位，及双侧肺部状况。假如患者呈现呼吸困难、同侧呼吸音减低，就要考虑到有此并发症的可能。应及早摄胸片加以证明。假如刺破胸膜后少数气（血）胸可白行吸收，不需求处理，但需亲近调查胸部改变的状况。如积气量多，如经抽吸，胸腔内气体削减后又复添加，或重复招引，胸腔内积气排出不尽，阐明继续漏气，应作胸腔引流。
2．血胸穿刺过程中若将静脉或锁骨下动脉壁撕裂或穿透，一起又将胸膜刺破，血液可经破口流入胸腔，构成血胸。患者可表现为呼吸困难、胸痛和发绀。胸片有助于确诊。临床一旦呈现肺受压症状，应当即拔出导管，并作胸腔穿刺引流，假如出血量增多，可能需求更进一步的活跃处理。
3．血肿因为动静脉紧邻，操作中可能会误伤动脉。当刺破动脉时，回血鲜红且压力较大，应当即拔出穿刺针，经压榨部分后可不引起显着血肿。
4．创伤性动、静脉瘘 重复屡次穿刺后，动、静脉可能均有漏口，部分血肿因劫脉压力较高，将血液挤压至静脉内所致。预防办法是穿刺退针时及时按压进针点，防止出血，并尽可能防止重复穿刺。
5．神经损害损害臂丛神经时，患者呈现放射到同侧手、臂的触电样感或麻刺感，应当即退出穿刺针或导管。
6．胸导管损害行左边锁骨下静脉或颈内静脉穿刺插管时，有可能损害胸导管，表现为穿刺点渗出清亮的淋巴液。此刻应拔除导管。如发作乳糜胸，应及时放置胸腔引流管。
7．空气栓塞 中心静脉在吸气时可能构成负压，穿刺过程中、替换输液器及导管和接头脱开时，特别是头高半卧位的患者，或是患者存在容量缺乏状况简单发作空气栓塞。穿刺时患者应取头低位，防止大幅度呼吸，多可防止空气栓塞的发作。
8．血栓构成和栓塞首要发作于长时间置管和全静脉养分的患者，应留意确保液体继续滴注及定时肝素生理盐水冲刷。
9．感染导管留置期间无菌护理十分重要，一般每2～3天替换1次敷料。如患者呈现不能解说的寒战、发热、白细胞数升高、导管穿刺皮肤处压痛和红肿等，应当即拔除导管，一起作导管顶级及患者血液的细菌培育，并使用抗生素。只需严厉无菌操作，一般不会发作感染。
为了削减或预防静脉置管感染，采纳的办法：①操作者严厉无菌操作，履行洗手准则；②刺进导管前便患者头部转为背向穿刺点，坚持穿刺部位不受污染；③替换敷料的一起用碘伏消毒导管进口，坚持敷料清洁枯燥，出汗多的患者应该勤替换；④抽取血标本后的肝素帽应当即替换，接连输液者每天替换输液器1次，三通接头及CVP监测管也要每天替换1次；⑤每周在针眼处做细菌培育1次，做到早发现、早医治。
10.大血管和心脏穿孔 为稀有的严峻并发症。首要表现为血胸、纵隔血肿和心脏压塞，一旦发作后果严峻；心脏压塞死亡率可高达80%。穿孔原因往往与导管太硬及刺进过深有关，特别当原有心脏病变、腔壁变薄而脆的状况下。留置中心静脉导管的患者若俄然呈现发绀、颈部静脉怒张、厌恶、胸骨后和上腹
疼痛、烦躁不安和呼吸困难，进而血压下降、脉压变窄、奇脉、心动过速、心音悠远时，都提示有心脏压塞的可能。床旁心脏超声查看，能够敏捷作出确诊并辅导医治。
遇此紧急状况，应采纳如下办法：①当即终止静脉输注；②下降输液容器的高度至低于患者心脏的水平，以运用重力尽可能吸出心包腔或纵隔内的积廊或液体，然后慢慢地拔出导管；③必要时应考虑敏捷作经超声引导下的心包穿刺减压。预防办法有：①遇导丝及导管质地较硬时，需求特别当心；②导管顶端插
至上腔静脉与右心房交界处即呵，不宜过深；③有怀疑时，需求X线断定导管的方位，有条件的状况下，能够在导管室，或是手术室的C型X线机下经导管注入2ml X线显影剂，以判别导管顶级的方位。
（七）中心静脉导管置入套装
现在的中心静脉导管套装包已简直彻底商品化包装而且消毒备用，套装包内的资料有：中心静脉导管、扩张器、导丝、穿刺针、肝素帽、Y型接头、打针器，11号切片。一切的中心静脉导管都是由高度柔韧的、细壁的聚亚安酯构成的，能够确保高度的流动性。聚亚安酯是极端润滑的、具有抗凝血酶原的生物习惯性。在体温下，能够变得极端柔软，能够在脉管里游动，显著下降了静脉炎的风险。导管的顶端极端柔软，导管具有cm刻度。X射线不透的资料使导管能够在X射线下被检测。新式的导管夹子供给了安稳安全的固定设备。
二腔／三腔／四腔的导管没有阀，由聚亚安酯构成，选用内栓( seldinger)技能。每个穿刺都供给2～3个通道、射线不透的、具有抗凝血酶原的生物习惯性的PUR导管，下降了污染风险，而且下降了费用。
此外，性质相反的药物或者溶液能够一起安全快速的分开输入身体。柔软的顶端削减了血管穿孔的风险。极端润滑的导管璧阻挠了血栓的构成。
新式的中心静脉导管经过Seldinger技能经由皮肤导入，经过现有的穿刺能够替换导管。这种技能大大削减了并发症，而且能够确保细小的穿刺直径，因而下降了脉管的损害。
可来福接头
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